補装具費支給申請書
説明障害のある人や難病患者等を対象に支給する、補装具費の申請書です。
記入上の注意○必要事項を記入してください。
○対象者が18歳未満の場合は、保護者が申請者となります。
手数料-
受付窓口福祉事務所 福祉課 
市役所 総合窓口課
各総合支所 地域振興課
受付時間月〜金曜日
午前8時30分〜午後5時15分
その他《添付書類》
○見積書
○身体障害者手帳
○特定疾患医療受給者証(難病患者の方)※診断書等、難病患者であることが分かる書類であれば可
○医師意見書および処方箋(用具の種目による)
※医師意見書および処方箋は下記の必要書類から、該当する書類をダウンロードしてください。
問い合わせ福祉課 高齢障害班
電話 0957-36-2500
●補装具申請方法について
○補装具申請される方へ.doc(Wordファイル:40.4KB)
購入申請に必要な書類.docx(Wordファイル:19.3KB)

●申請書ダウンロード
○補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書.doc(Wordファイル:41KB)
申請取下書.doc(Wordファイル:26.6KB)

●必要書類
様式3 義肢・装具意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:50.2KB)
様式4 殻構造義手処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:47.1KB)
様式5 殻構造義足処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:49.7KB)
様式6 骨格構造義手処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:45.6KB)
様式7 骨格構造義足処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:49.2KB)
様式8 上肢装具処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:65KB)
様式9 下肢装具処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:67.6KB)
様式10 体幹装具処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:67.1KB)
様式11 座位保持装置意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:67.6KB)
様式12 座位保持装置処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:65KB)
様式13 車椅子:肢体不自由障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:92.7KB)
様式14 車椅子:心臓機能障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:147.5KB)
様式15 車椅子:呼吸器障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:372.2KB)
様式16 車椅子処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:140.8KB)
様式17 電動車椅子:肢体不自由障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:202.2KB)
様式18 電動車椅子:心臓機能障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:433.2KB)
様式19 電動車椅子:呼吸器機能障害者用意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:128.5KB)
様式20 電動車椅子処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:172KB)
様式21 重度障害者用意思伝達装置意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:77.3KB)
様式22 重度障害者用意思伝達装置処方箋(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:45.6KB)
様式23 眼鏡等意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:54.3KB)
様式24 補聴器意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:78.3KB)
様式25 特例補装具費支給意見書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:36.9KB)
様式26 電動車椅子用環境調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:50.2KB)
様式27 重度障害者用意思伝達装置調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:34.3KB)
様式28 補装具文書判定に関する調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:36.9KB)
様式29 補装具直接判定に関する調査書(最終H30.10改訂).doc(Wordファイル:26.1KB)
様式29−ア 骨格構造義足判定に関する調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:44KB)
様式30 介護保険に係わる調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:62KB)
様式31 補聴器 両耳申請時の調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:35.8KB)
様式32 補聴器 耳あな型申請時の調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:35.8KB)
様式33 骨格構造義肢調査書(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:57.3KB)
様式34 補装具費支給意見書(歩行器等)(最終H30.10改訂).xls(Excelファイル:47.1KB)
理由書.doc(Wordファイル:29.2KB)
紛失届・始末書.doc(Wordファイル:25.1KB)

●記載例
○補装具費(購入・借受け・修理)支給申請書(記載例).doc(Wordファイル:63.5KB)



このページに関するお問い合わせ

発行部署:健康福祉部/福祉課

〒854-0492 雲仙市千々石町戊582番地

電話番号:0957-36-2500 / FAX:0957-36-8900

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