福祉医療費支給申請書
説明乳幼児・母子・父子・障害者・寡婦・子ども(小・中学生)を対象に、自己負担分を除く医療費の支給を受けるための申請書です。
(申請を提出するにあたり、認定を受ける必要があります)
記入上の注意○受給者名の横に捺印が必要です。
○1カ月、1医療機関ごとの証明もしくは領収書
 (氏名、診療点数、日数、金額がわかるもの)を添付してください。
○高額医療費を受けた場合には、証明書も添付してください。

※領収書と証明書は写しでもかまいません
手数料無料
受付窓口福祉事務所 子ども支援課 子育て支援班
福祉事務所 福祉課 福祉班
市役所 総合窓口課 総合窓口班
各総合支所 地域振興課 地域振興班
受付時間月〜金曜日(祝日除く)
午前8時30分〜午後5時15分
その他○障害者・寡婦は、年1回9月に更新が必要です。
○母子・父子は、年1回11月に更新が必要です。
○申請書は郵送でも受け付けます。
問い合わせ子ども支援課 子育て支援班(乳幼児・母子・父子・寡婦・子ども)
福祉課 福祉班(障害者)
電話 0957-36-2500

添付ファイル
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(リッチ テキスト ドキュメント:161.1KB)


このページに関するお問い合わせ

発行部署:健康福祉部/子ども支援課

〒854-0492 雲仙市千々石町戊582番地

電話番号:0957-36-2500 / FAX:0957-36-8900

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