様式第４号（第５条関係）

防災資機材購入計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組織名　　　　　　　　　　　

１　加入世帯数　　　　　　　　世帯

２　購入しようとする防災資機材の内容
名　　称	規　　格	数　量	見　積　書	対象外
経　費	備　考	
			単　価	金　額			

							

							

							
							
計							
うち補助対象額							
注：見積書の写し及びカタログの写しを添付すること。

３　交付額算出表
	積算内訳	算出額	
防災資機材購入費補助金	補助対象額　　　　　円×３／４
※1,000円未満の端数切捨て	　　　　　　　　円