様式第５号（第５条関係）

防災訓練実施計画書

自治会名又は組織名　　　　　　　　　　　

実施予定年月日	年　　月　　日（ 　　時　　分 から　 　時 　　分まで）	
実施予定場所	雲仙市	
開催状況	□ 単独開催  
□ 他の組織との合同開催（組織名： 　　　                    ）	
加入世帯数	（4月1日現在）
　　　　　　　　　　　　世帯	参加予定人数	
　　　　人	
協力機関
（該当する項目をチェック）	□ 市役所（　　　　　　　　　　　　 ）（　　　　人）
□ 消防署（　　　　　　　　　　　　 ）（　　　　人）
□ 消防団（　　　　　　　　　　　 　）（　　　　人）
□ その他（　　　　　　　　　　　　 ）（　　　　人）	
想定する災害　（該当する項目をチェック）	
□ 地震　□ 津波 　□ 洪水  □ 土砂災害　□ 火災　□ その他（　　　　　　　）	
訓練種目　（該当する項目をチェック）	
□ 避難・誘導訓練　　□ 初期消火訓練 　 □ 救出・救助訓練  　□ 救命・救護訓練
□ 情報収集・伝達訓練　　□ 炊き出し・給水訓練 　 □ 避難所設営・運営訓練
□ その他（  　　　　　　　　　　　　             ）