様式第１１号（第９条関係）

自主防災活動実績報告書

自治会名又は組織名　　　　　　　　　　　

１　活動実績
活動拠点	所在地		
	名　称		
加入世帯数	　　　　　　　　　　　　　世帯	
活動実績	１	　　年　　月　　日（会議・講習会・その他）	
		具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２	　　年　　月　　日（会議・講習会・その他）	
		具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	３	　　年　　月　　日（会議・講習会・その他）	
		具体的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　考		

２　添付書類　　　事業の実施を証する写真