様式第１２号（第９条関係）

防災資機材購入実績報告書

組織名　　　　　　　　　　　

１　購入した防災資機材の内容
名　　称	規　　格	数　量	見　積　書	対象外
経　費	備　考	
			単　価	金　額			

							

							

							
							
計							
うち補助対象額							

２　交付額算出表
	積算内訳	算出額	
防災資機材購入費補助金	補助対象額　　　　　円×３／４
※1,000円未満の端数切捨て	　　　　　　　　円	

３　添付書類　　　領収書の写し及び事業の実施を証する写真