様式第１３号（第９条関係）

避難所開設運営実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名又は組織名　　　　　　　　　　　

１　加入世帯数　　　　　　　　世帯

２　開設実績
開設年月日	災害種別　注１	避難者数　注２	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		人	
注１：大雨、洪水、土砂災害、暴風等
注２：最も多かったときの人数

３　添付書類　　　事業の実施を証する写真