様式第１５号（第９条関係）

防災士資格取得実績報告書

自治会名又は組織名　　　　　　　　　　　

１　資格取得実績
	内　　訳	備　　考	
１　受講者氏名			
２　受講講座名			
３　受講年月日	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		
４　必要経費	防災士資格取得試験受験料　　　　円
防災士資格認定登録料　　　　　　円
教本代　　　　　　　　 　　　　 円
　　　　　計①　　　　　　　　　　円		

	内　　訳	備　　考	
１　受講者氏名			
２　受講講座名			
３　受講年月日	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		
４　必要経費	防災士資格取得試験受験料　　　　円
防災士資格認定登録料　　　　　　円
教本代　　　　　　　　 　　　　 円
　　　　　計②　　　　　　　　　　円		
			
	合　計　①+②　　　　　　　　　 円		

２　添付書類　　　領収書の写し又は払込票の写し