様式第１７号（第１１条関係）

雲仙市自主防災組織機能強化補助金精算（概算）払請求書

年　　月　　日

　雲仙市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名又は組織名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の住所
　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　　雲仙市指令　　第　　号で確定（雲仙市指令　　第　　号で交付決定）通知のあった雲仙市自主防災組織機能強化補助金について、雲仙市自主防災組織機能強化補助金交付要綱第１１条第３項の規定により、下記のとおり精算（概算）払によって交付されたく請求します。

記

１　補助金種別
区　　分	交付決定（確定）額	
（１）自主防災組織活動活性化補助金	円	
（２）防災資機材購入費補助金	円	
（３）避難所開設運営費補助金	円	
（４）防災訓練費補助金	円	
（５）防災士資格取得費補助金	円	
合　　　計	円	

２　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振　込　先
金融機関名		
種目・口座番号	　普通・当座	
フリガナ		
口座名義人