様式第２号（第６条関係）

家　賃　内　訳　証　明　書

　　年　　月　　日

　雲　仙　市　長　　様

貸主又は管理者等　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のものの家賃等内訳について、次のとおり証明します。

記

１．借主
　建物所在地		
　建物名称		
氏名		
　契約年月日	　　年　　月　　日	

２．家賃等の内訳
住居に関する経費	事業用に関する経費	
内訳	金額（円）	内訳		
家賃額		家賃額		
共益費		共益費		
駐車場使用料金		駐車場使用料金		
その他
（　　　）		その他
（　　　）		
支払合計額		支払合計額		
注）１共益費、駐車場使用料等が含まれている場合は、内訳を明確にしてください。
　　２法人が貸主等の場合は当該法人印を、個人事業主の場合は代表者印を押印ください。