様式第６号(第９条関係)

若者ＵＩターン家賃補助金交付申請書

年　　月　　日　

　雲　仙　市　長　　　　　様

　申請者　住　　所　雲仙市　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）　　
【※転入した日時点の年齢】　　　　　
連絡先　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　

　雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金の交付を受けたいので雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

1　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
※(A)×(B)の金額

2　交付申請の該当期間
今回補助申請を行う家賃を支払った期間	月数(A)	補助月額(B)	
　　年　　　月から　　　年　　　月	月分	　円	

3　家賃月額 
支払月額
①	共益費等
②	家賃月額
①－②	
　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　円	

4　世帯構成員（学生を除く16歳以上の者）の勤務先（職業）及び住宅手当
氏名		会社名		就業期間		住宅手当	円	
氏名		会社名		就業期間		住宅手当	円	
氏名		会社名		就業期間		住宅手当	円	
　※手当の有無にかかわらず、記入。給与所得者は住宅手当支給証明書(様式第８号)を添付。

　　　　※　関係書類
　　　　　(1)　家賃支払実績報告書(様式第７号)
　　　　　(2)　家賃を支払ったことを証明できる書類(領収書、通帳の写し等)
　　　　　(3)　承認決定通知書の写し又は変更承認決定通知書の写し
　　　　　(4)　住宅手当支給証明書(様式第８号)
　　　　　(5)　調査承諾書（様式第９号）
　　　　　(6)　その他市長が必要と認める書類