様式第５号の２（第５条関係）

同意書

雲仙市結婚新生活支援補助金の受給に当たっては、
・動画の視聴（夫婦とも）
・少子化対策に関連する県・市の事業周知及び意識調査への協力
が必要です。

□ 上記について了承しました。
対象動画：　　　　　　　　　　　　　
視聴日：　　　　　年　　月　　日
整理番号：（夫）　　　　　　　　　（妻）

※動画視聴後はWEBアンケートの回答が必要です。回答終了時、整理番号が表示されます。

□ 本事業において市が収集した個人情報（氏名、住所、メールアドレス、電話番号）については、動画視聴、事業周知及び意識調査の事務のため、長崎県こども未来課に提供し、同課が利用することに同意します。
　　（県が利用した個人情報は、補助金支給年度の翌年度末に削除します。）

　　年　　月　　日
住所
氏名