様式第１号(第５条関係)

結婚新生活支援補助金交付申請書
年　　月　　日　
　雲仙市長　　　　　様

申請者　住所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）
【※婚姻届受理日時点の年齢】
連絡先TEL
メールアドレス

　雲仙市結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので雲仙市結婚新生活支援補助金交付要綱第５条第１項の規定に基づき、裏面のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、裏面に記載している当該調査等のため、警察への照会を行うことを承諾します。

記
１　住居を新築、購入又はリフォームした場合
売買又は工事の領収額（Ａ）	円	
２　住居を賃借した場合
家賃を支払った期間	年　　月分から　　年　　月分まで　　ヶ月間	
家賃・共益費（a）
（月額は、家賃内訳証明書（様式第２号）の家賃・共益費の額とする）	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　円（a）
（内訳）
	
　住宅手当（b）
（月額は、住宅手当支給証明書（様式第３号）の手当支給額とする）	月額　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	合計　　　　　　　　　　　　　　　　円（b）
（内訳）	
敷金(c)・礼金(d)・仲介手数料(e)	敷金(c)	礼金(d)	仲介手数料(e)	
	円	円	円	
対象額（Ｂ）
(a)－(b)+ (c)+(d)+(e)	円	
３　引越費用がある場合
引越に係る領収額（Ｃ）	円	
４　補助対象金額及び交付申請額（1,000円未満切り捨て）
補助対象金額
(A)+(B)+(C)	円	交付申請額	円	
※　関係書類
（１）　所得証明書（離職し、申請日に無職の者にあっては、離職票の写し又は退職証明書）
（２）　貸与型奨学金の返済がある場合は、その返済額がわかる書類の写し
（３）　住居を新築し、又は購入した場合は、当該住居の売買契約書の写し又は工事請負契約書の写し及び住居に係る登記事項証明書の写し
（４）　住居を賃借した場合は、当該住居の賃貸借契約書の写し、家賃内訳証明書（様式第２号）及び住宅手当支給証明書（様式第３号）
（５）　住居をリフォームした場合は、当該工事請負契約書の写し又は請書の写し、リフォームの明細が分かる書類（工事請負契約書の写し又は請書の写しで確認できる場合は省略可能）及びリフォーム実施前後の写真
（６）　引越費用がある場合は、当該引越費用の支払に係る領収書の写し
（７）　住居費に係る領収書の写し又は支払額が確認できる書類の写し
（８）　戸籍謄本
（９）　世帯全員の住民票の写し
（１０）　誓約書（様式第４号）
（１１）　自治会加入証明書（様式第５号）
（１２）　雲仙市税の滞納がない証明書（ただし、転入直後で雲仙市税の課税がない世帯にあっては、前住所地の市区町村税（国保税を含む。）の滞納がない証明書）
（１３）　同意書（様式第５号の２）
（１４）　結婚新生活支援補助金に係る調査承諾書（様式第６号）
　　　　　ただし、結婚新生活支援補助金に係る調査承諾書（様式第６号）を添付して申請した場合においては（９）の書類及び（１２）の雲仙市税の滞納がない証明書は省略できるものとする。
（１５）　前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類。
（　誓　約　）
雲仙市結婚新生活支援補助金の交付申請に当たり、次の事項を誓約します。

１　次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団
（２）暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者
（３）法人及び団体の役員等が暴力団員である者又は暴力団員がその経営に実質的に関与している者
　　　注：役員等とは、「法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者」をいう。
（４）自己、自社又は第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもって暴力団を利用するなどしている者
（５）暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持管理に協力し、若しくは関与している者
（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者
（８）無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条第１項の規定による観察処分を受けた団体及び当該団体の役員若しくは構成員
２　前各号の該当調査等のため、警察等への照会を行うことを承諾します。