様式第１号（第３条関係）

雲仙市世話やき隊登録申込書

年　　月　　日

雲仙市長　様

　雲仙市世話やき隊要綱の趣旨を理解し、同要綱第３条第１項の規定により雲仙市世話やき隊への登録を申し込みます。
　なお、登録申込みをするに当たっては、雲仙市世話やき隊要綱を遵守するとともに、裏面に記載している内容について誓約及び承諾します。
ふりがな
氏　名		生年月日	年　　月　　日
（満　　　歳）	
	　　　　　　　　　　			
住　所	〒　　　　-　　　　　	
連絡先	（自　　宅）
（携帯電話）
（メールアドレス）	
職　業
及び
勤務先	（職　業）
（勤務先）	
過去の縁結びの実績等	□有
これまでの結婚支援活動や仲人等の実績を記入してください。

□無　	
申込動機
自己PR　	
	
世話やき隊登録情報の
公表について	□同意します。　　　　□同意しません。	
※添付書類
長崎県婚活サポートセンター「お見合いシステムサポーター」又は「縁結び隊」の認定証
裏面へ続く
（　誓　約　）

雲仙市世話やき隊登録申込みに当たり、下記の事項を固く遵守することを誓約いたします。これに反した場合又は虚偽の申告等が判明した場合には、登録を取り消されても異議を申しません。

１　結婚サポート活動を行うに当たり、金品を含む報酬等を求めないこと。

２　特定の商品の販売、販売の斡旋及び自身の本来業務への勧誘を行うなど、事業の趣旨を逸脱する活動を行わないこと。

３　政治活動や宗教活動を目的としないこと。

４　個人情報の収集、利用及び管理については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）を遵守すること。

５　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員でないこと又は暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者でないこと。

６　相談者の個人情報は、本人の了解なく開示しないこと。

７　相談者の個人情報は、相談者の結婚を支援する活動以外に使用しないこと。

８　ストーカー行為等の規制等に関する法律（平成１２年法律第８１号）第２条第１項に規定するつきまとい等の行為を行わないこと。

９　引き合わせ等に当たり、相談者の不利益になる行為を行わないこと。

１０　活動において生じたトラブルは、自己の責任において解決すること。

（　承　諾　）

雲仙市世話やき隊登録申込みにあたり、私に係る住民基本台帳に関し、市長が関係部署に照会し、調査されることを承諾します。