様式第２号（第６条関係）

確認書及び誓約書（結婚支援金）

雲仙市結婚支援金の交付に当たり、雲仙市結婚・定住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守して、下記事項について記載内容のとおりであることを確認の上、誓約いたします。
なお、要綱第１１条の規定に該当し、支援金の交付決定の取消しを受けた場合には、支援金の返還義務を負うことに異存ありません。

記

（１）配偶者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）確認事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ﾁｪｯｸ
・現在、市の住民基本台帳に記録され、配偶者と同一の住所を有している。□
・過去に、この支援金及び廃止前の雲仙市結婚奨励金交付要綱（平成３１年雲仙市告示第３４号）に基づく雲仙市結婚奨励金の全部又は一部の交付を受けたことはない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
・再婚の場合、離婚時と同一の配偶者ではない。　　　　　　　　　　　　□
・私及び配偶者又は私たちと同じ住宅に居住している者が、暴力団員によ
る不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第
６号に規定する暴力団員ではない。また、暴力団員でなくなった日から　　５年を経過している。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（３）誓約事項
・上記確認内容に虚偽がないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
・支援金の承認決定から３年以上市内で配偶者と同居すること。　　　　　□
・居住している地区の自治会に加入し、自治会活動にも参加すること。　　□
・支援金の承認決定から３年に満たない間に、婚姻又は市内での夫婦同居
が解消された場合、自治会を退会した場合等、奨励金の交付の取消事由
に該当したときは、速やかに市へ報告すること。　　　　　　　　　　　□
・市の実施する各施策に関する調査等に協力すること。　　　　　　　　　□

　　年　　月　　日

雲仙市長　　　　様
　住所　雲仙市
　氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL