様式第２号（第６条関係）

確認書及び誓約書（結婚支援金）

雲仙市結婚支援金の交付に当たり、雲仙市結婚・定住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守して、下記事項について記載内容のとおりであることを確認の上、誓約いたします。
なお、要綱第１１条の規定に該当し、支援金の交付決定の取消しを受けた場合には、支援金返還義務を負うことに異存ありません。

記

（１）配偶者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）確認事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ﾁｪｯｸ
・現在、市の住民基本台帳に記録され、配偶者と同一の住所を有している。□
・過去に、この支援金及び雲仙市結婚奨励金の全部又は一部の交付を受けた
ことはない。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
・再婚の場合、離婚時と同一の配偶者ではない。　　　　　　　　　　　　□
・私及び配偶者又は私たちと同じ住宅に居住している者が、暴力団員によ
る不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第
６号に規定する暴力団員ではない。また、暴力団員でなくなった日から　　５年を経過している。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（３）誓約事項
・上記確認内容に虚偽がないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
・支援金の承認決定から３年以上市内で配偶者と同居すること。　　　　　□
・居住している地区の自治会に加入し、自治会活動にも参加すること。　　□
・支援金の承認決定から３年に満たない間に、婚姻又は市内での夫婦同居
が解消された場合、自治会を退会した場合等、奨励金の交付の取消事由
に該当したときは、速やかに市へ報告すること。　　　　　　　　　　　□
・市の実施する各施策に関する調査等に協力すること。　　　　　　　　　□

　　年　　月　　日

雲仙市長　　　　様
　住所　雲仙市
　氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
連絡先　　TEL