様式第１１号（第１５条関係）

確認書及び誓約書（赤ちゃん支援金）

雲仙市赤ちゃん支援金の交付に当たり、雲仙市結婚・定住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）を遵守して、下記事項について記載内容のとおりであることを確認の上、誓約いたします。
なお、要綱第１８条の規定に該当し、支援金の交付決定の取消しを受けた場合には、支援金返還義務を負うことに異存ありません。

記

（１）対象児の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）確認事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ﾁｪｯｸ
・現在、市の住民基本台帳に記録され、子どもと同一の住所を有している。□
・私又は私と同じ住宅に居住している者が、暴力団員による不当な行為の
防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する
暴力団員ではない。また、暴力団員でなくなった日から５年を経過して
いる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
（３）誓約事項
・上記確認内容に虚偽がないこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
・支援金の交付決定から３年以上市内で対象児と同居すること。　　　　　□
・居住している地区の自治会に加入し、自治会活動にも参加すること。　　□
・支援金の交付決定から３年に満たない間に、市内での同居が解消され
た場合、自治会を退会した場合等、支援金の交付の取消事由に該当し
たときは、速やかに市へ報告すること。　　　　　　　　　　　　　　　□
・市の実施する各施策に関する調査等に協力すること。　　　　　　　　　□

　　年　　月　　日

雲仙市長　　　　様
　住所　雲仙市
　氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　TEL