様式第５号（第９条関係）

雲仙市定住促進奨励補助金交付に係る調査承諾書

年　　月　　日
雲仙市長　　　様　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　雲仙市　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

雲仙市定住促進奨励補助金の交付に係る審査等のため、住民基本台帳、市税の納付状況に関し、市長が関係部署に照会し、調査することを承諾します。

市記入欄
（記入しないでください。）

（承諾者）
　必ず、申請者を含む同一世帯の者全員（16歳以上の者に限る。）
No	申請者を含む
同一世帯の者
全員の氏名	生　年　月　日	年齢	申請者
との続柄	住民
基本台帳	その他	
1		年　　月　　日	歳		有・無		
2		年　　月　　日	歳		有・無		
3		年　　月　　日	歳		有・無		
4		年　　月　　日	歳		有・無		
5		年　　月　　日	歳		有・無		
6		年　　月　　日	歳		有・無		
7		年　　月　　日	歳		有・無		
8		年　　月　　日	歳		有・無		
9		年　　月　　日	歳		有・無		
10		年　　月　　日	歳		有・無		
が自署してください。

〔注１〕未記入者がいる場合は、書類の不備とみなします。
〔注２〕市税とは、市県民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税のことをいいます。