様式第１０号（第１７条関係）

中古住宅購入補助金交付申請書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様

申請者　住　　所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

雲仙市定住促進奨励補助金（中古住宅購入補助金）の交付を受けたいので、雲仙市定住促進奨励補助金交付要綱第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、裏面に記載している当該調査等のため、警察への照会を行うことを承諾いたします。

記
１．補助対象者の状況
	転入（居）年月日		　　年　　月　　日	
	世帯主名			
	世帯員数（世帯主を含む。）		　　　　　　　　　　　　人	
	うち、満１８歳に達する日以後最初の
３月３１日に達するまでの者		　人	

２．	交付申請額
	①購入した中古物件１件あたり上限１０万円
（購入価格１０万円未満の場合、１，０００円未満切捨て）	円	
②満１８歳に達する日以後最初の３月３１日に達するまでの者、１人当たり１万円 	円	
③交　付　申　請　額 
（①＋②）	円	

３．添付書類（各申請年度及び申請時点での）
（１）中古住宅の購入に係る契約書の写し
（２）定住誓約書（様式第２号）
（３）自治会加入証明書又は自治会加入誓約書
（４）世帯員全員が記載された住民票の写し
（５）雲仙市税（国保税含む。以下同じ。）の滞納がない証明書（ただし、転入世帯にあっては、前住所地の市区町村税（国保税含む。）の滞納がない証明書とする。）
（６）雲仙市定住促進奨励補助金交付に係る調査承諾書（様式第５号）
ただし、（６）雲仙市定住促進奨励補助金交付に係る調査承諾書（様式第５号）を添付して申請した場合においては、（４）の書類は、省略できるものとし、（５）の書類のうち、雲仙市税の滞納がない証明書は、省略できるものとする。

（　誓　約　）
雲仙市定住促進奨励補助金（中古住宅購入補助金）の交付申請にあたり、次の事項を誓約します。

１　次の各号のいずれも該当しません。
（１）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団
（２）暴力団対策法第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過していない者
（３）法人及び団体の役員等が暴力団員である者又は暴力団員がその経営に実質的に関与している者
　　　注：役員等とは、「法人の役員又はその支店若しくは営業所を代表する者で役員以外の者」をいう。
（４）自己、自社又は第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を加える目的をもって暴力団を利用するなどしている者
（５）暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持管理に協力し、若しくは関与している者
（６）暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
（７）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用している者
（８）無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第５条第１項の規定による観察処分を受けた団体及び当該団体の役員若しくは構成員
２　第１項各号の該当調査等のため、警察等への照会を行うことを承諾します。