様式第１号（第２条関係）

風致地区内行為許可申請書

年　　月　　日
　　雲仙市長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　雲仙市風致地区内における建築等の規制に関する条例第２条第１項の規定により、下記のとおり許可を受けたいので、申請します。

記

風致地区名	風致地区	
許可を受けようとする行為の種類	　	
行為の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	行為の場所		
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
工事概要	　	
　その他必要な事項	
許可又は不許可印	※	不許可の理由
許可の条件又は	※	受付印	※	
　備考
　　１　｢許可を受けようとする行為の種類｣の欄には、建築物等の新築等、土地形質変更、木竹伐採、土石類採取、水面埋立若しくは干拓、色彩変更又は土石、廃棄物等の堆積のように記入すること。
　　２　※印の欄は、記入しないでください。