様式第2号(第5条関係)
　　年　　月　　日　　

　　雲仙市長　　　　様

寄附者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

土地寄附採納願

　　　年度公共土木事業に関係する用地について、下記のとおり寄附します。
　なお、寄附受納後は雲仙市において所有権移転の登記をお願いします。

1　寄附物件の表示
　(1)　物件の所在
　(2)　地目　　　　寄附前　　　　　　　　　　寄附後
　(3)　面積

2　寄附しようとする理由

3　その他参考となる事項

4　添付書類　　　　土地の所有が分かるもの(集成図等)