Last saved by: 笹田 武良

様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　雲仙市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
連絡先TEL　　　　　　　　　　　

　　年度公共土木事業申請書
　　　　年度において公共土木事業を施行したいので、雲仙市公共土木事業補助金交付要綱第5条の規定により関係書類を添え申請します。
1　事業計画書
工事名称 |

工種
(○で囲む)

道路改良・道路舗装・水路(暗渠)改修
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

工事場所 | 雲仙市　　　　　　町

事業量

延長　　　　　　m、幅員　　　　　　m、舗装厚　　　　　　cm
　　(水路断面　幅　　　　　　cm×高　　　　　　cm)

施工予定年月日

着工　　　　年　　月　　日
　竣工　　　　年　　月　　日

利用戸数 | 戸(※5戸以上必要です。)
工事の目的及び効果 |
添付書類 | 位置図・寄附採納願・現況写真・実施設計書・その他(　　)
2　収支予算書
収入 | 支出
項目 | 金額 | 項目 | 金額
収入計 | | 支出計 |

(裏面)

同意(確約)書
　今般申請する公共土木事業の関係者として、事業の実施に同意するとともに、事業の円滑な進捗及び土地の登記を含め市が必要とする事務の遂行に全面的に協力することを確約します。

住所・氏名 | 住所・氏名

標準断面図等