様式第１号（第６条関係）

若者ＵＩターン家賃補助金承認申請書
年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様
申請者　住　　所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
【※転入した日時点の年齢】
連絡先　　TEL　

雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金の交付の承認を受けたいので雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
また、承認に係る審査等のため、私及び私と世帯を同じくする者について、住民基本台帳の照会及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員等に関する警察等への照会・調査を市長が行うことについて同意します。
記
１．補助対象者の状況
	転入年月日（届出日）		　　年　　月　　日	
	世帯主名			
	世帯員数（世帯主を含む）		　　　　　　　　　　　　人	
	うち、満３５歳以下の者（転入時点）	　　　　　　　　　　　　人	
２．補助対象住宅及び家賃の状況
	賃貸借契約日		　　年　　月　　日	
	契約期間始期		　　　　年　　月　　日	
	賃貸住宅の住所		雲仙市	
	賃貸住宅の名前及び号室等			
	賃貸契約者			
	賃貸住宅の住居にかかる家賃		円	
	うち管理費、共益費、駐車場使用料金		円	
世帯構成員（学生を除く16歳以上の者）の勤務先（職業）及び住宅手当	
	氏名　　　　　　　　会社名（職業）：　　　　　　　　　住宅手当：　　　　円	
	氏名　　　　　　　　会社名（職業）：　　　　　　　　　住宅手当：　　　　円	
	氏名　　　　　　　　会社名（職業）：　　　　　　　　　住宅手当：　　　　円	
	氏名　　　　　　　　会社名（職業）：　　　　　　　　　住宅手当：　　　　円