様式第１号の２（第８条関係）

若者ＵＩターン家賃補助金変更承認申請書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様

申請者　住　　所　雲仙市
氏　　名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　年　月　日（　　歳）
【※転入した日時点の年齢】
連絡先　　TEL　

雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金の交付の変更承認を受けたいので、雲仙市若者ＵＩターン家賃補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。また、承認に係る審査等のため、私及び私と世帯を同じくする者について、住民基本台帳の照会及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員等に関する警察等への照会・調査を市長が行うことについて同意します。
記
１．補助対象者の状況
	転入年月日（届出日）			
	世帯主名			
	世帯員数（世帯主を含む）		　　　　　　　　　　　　人	
	うち、満３５歳以下の者	　　　　　　　　　　　　人	
２．変更内容
　　①（　　　　　　　　）の変更
変更後		変更前	　	
変更理由		
　　②（　　　　　　　　）の変更
変更後		変更前		
変更理由		
　　③（　　　　　　　　　　）の変更
変更後		変更前		
変更理由		
※変更内容がわかる資料を添付。新たな転入者がいる場合には、戸籍の附票が必要。