様式第１７号（第１２条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

　　　年　月　日

（実施機関の長等）　殿

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　（　　）　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。

保有個人情報開示決定通知書の番号等	文書番号：
日　　付：	
開示請求に係る保有個人情報の名称等		
実施の方法	（1）閲覧	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（2）複写したものの交付	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
	（3）その他
（　　　　　）	①　全部
②　一部（　　　　　　　　　　）	
開示の実施を希望する日	年　月　日　　　午前・午後　　時　　分	
「写しの送付」の希望の有無	有り
無し	
問合せ先	
電話番号