様式第２７号（第２０条関係）

保有個人情報利用停止請求書
　　　年　月　日

（実施機関の長等）　殿

　　　　　　　　　　　　（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　住所又は居所
　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　（　　　）　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	　　　年　月　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報	開示決定通知書の文書番号：　　　　、日付：　年　月　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用停止請求の趣旨及び理由	（趣旨）
□法第98条第1項第1号該当　→　□利用の停止、□消去
□法第98条第1項第2号該当　→　□提供の停止
（理由）

1　利用停止請求者　　　□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
2　請求者本人確認書類
　　□運転免許証　　□健康保険被保険者証
　　□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
　　□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
3　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
　ア　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
□任意代理人委任者
　　　   （ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　イ　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　ウ　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　エ　本人の連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
4　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
　 請求資格確認書類　　□戸籍謄本　　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　）	
5　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類　　□委任状　　□その他（　　　　　　）	
（裏面を参照）

（説明事項）
1　「氏名」「住所又は居所」
　　本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
　　なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
2　「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
　　3①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
3　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」
　　「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
①　開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第1項第1号）
②　開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第1項第2号）
4　「利用停止請求の趣旨及び理由」
（1）利用停止請求の趣旨			「利用停止請求の趣旨」は、「第1号該当」、「第2号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
　ア　「第1号該当」には、第61条第2項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
　イ　「第2号該当」には、第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）又は第71条第1項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（2）利用停止請求の理由			「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
5　利用停止請求の期限について
　　利用停止請求は、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければなりません(法第98条第3項)。
6　本人確認書類等
（1）来所による利用停止請求の場合			次の本人確認書類のいずれかを提示し、又は提出してください。
運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可。以下同じ。）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類	
（2）送付による利用停止請求の場合			次の①②の両方を提出してください。
①	(1)の本人確認書類のいずれか１つの複写物	
②	住民票の写し（開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）
※住民票の写しとは、市町村が発行する公文書であり、複写物による提出不可。	
※なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
※被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3）代理人による利用停止請求の場合			「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
　　　
法定代理人の場合	戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）
※これらは市町村等が発行する公文書であり、複写物による提示又は提出は不可。	
任意代理人の場合	委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）又は②委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は不可。