様式第３号(第４条関係)

保有個人情報外部提供申請書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
申請者	郵便番号
住所
　法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地
氏名　　　　　　　　　　
　法人その他の団体にあっては、名称及び代表者氏名
電話番号	

　保有個人情報の外部提供を受けたいので、次のとおり申請します。
保有個人情報の内容	　	
当該保有個人情報が記録された公文書の件名	　	
利用目的及び理由	　	
利用区分	□電子計算機処理
□マニュアル処理	
提供を受けた保有個人情報の管理方法	　	
利用期間	　　　年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日	
問合せ先	
電話番号	
備考