様式第２号（第５条関係）
雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業登録票	
【登録者の情報】　　　　　　　　　　　　　　【登録番号】
フリガナ	

性別	

男　・　女	
家族構成	
・独居
・高齢世帯
・その他（　　　　）	

氏名	
　　
　	

	

住所	
	
電話番号	

生年月日	
　　　　年　　月　　日	
年齢	
　　歳（申請日現在）	

身体等の特徴	
身長	
　　　　　　　　　　ｃｍ	
体重	
　　　　　　ｋｇ　　　　　　	

体格	
太り気味　・普通　・痩せ気味　・腰が曲がっている
　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

頭髪	
色：（黒髪・白髪まじり・白髪）長さ：（短髪・長髪・坊主）
・その他（　　　　　　　　　　　）	

顔の特徴	
メガネ（有・無）・ひげ（有・無）・その他（　　　　　　　　　　　）	

身体の特徴	

	
移動方法	
独歩（安定・不安定）・杖歩行・押し車・車椅子・その他（　　　　）	

外出方法	
徒歩・タクシー・バス・汽車・自転車・自動車・セニアカー
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

外出範囲	
自宅周辺　・町内　・市内　・市外（　　　　市）・その他（　　　　）	

認知機能等	
氏名	
・言える　・旧姓を言える（旧姓：　　　　　　）　
・言えない・その他（　　　　　　　　　　　　）	

	
住所	
・言える　・実家を言える（　　　　市　　　　町　　　番地　　）
・言えない・その他（　　　　　　　　）	

	
生年月日	
・言える　・言えない　・その他（　　　　　　　　　　　　　）	

	
徘徊歴	
・無・有（過去の発見場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

	
行きそうな所	
（散歩コースや住所以外の住んだことが有る場所、なじみの場所等）	

医療介護	
かかりつけ医	
病院名：　　　　　　　
主治医名：　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　	

ケアマネジャー	
事業所名：　　　　
担当ケアマネ名：　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　	

緊急連絡先	
第１連絡先	
フリガナ	
登録者との続柄	

	
	
氏名	
電話番号	
自宅	

	
住所	
	
携帯	

第２連絡先	
フリガナ
	
登録者との続柄	

	
	
氏名	
電話番号	
自宅	

	
住所

携帯	

撮影日	
　年　　月　　日	

【正面　顔】

【正面　全身】　　　　　　　　　　　　【横　全身】

	

【登録対象者本人同意確認】
私及び私の家族等は、雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業の利用に当たり、次の事項について同意します。

１．雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業登録票の内容を雲仙市、雲仙警察署、雲仙市社会福祉協議会及び雲仙市地域包括支援センターの４者で情報共有が行われること。

２．私が行方不明となった場合に、私の関係者の判断により、雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業捜索協力依頼票が作成され、雲仙市高齢者等見守りネットワーク推進協議会設置要綱で定める協議会委員に対し情報提供すること。

【署名又は記名】
　　　　　　　年　　月　　日　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人の署名又は記名が難しい場合
申請者