様式第５号（第６条関係）
年　　　月　　日

雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業捜索協力依頼票

雲仙市長　　様　　

依頼者　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　　話　　　　　（　　　）　　　　　　　
対象者との関係（本人・子・その他）（　　　））　　

雲仙市認知症高齢者等SOSオレンジネットワーク事業実施要綱第６条第１項の規定に基づき、次の者の捜索について、雲仙市高齢者等見守りネットワーク推進協議会委員に協力を依頼します。

【捜索対象者】	
フリガナ	
	
性別	

男　・　女	
旧姓	

氏名	

	

住所	

生年月日	
　　　　年　　月　　日	
年齢	
　　歳（申請日現在）	

行方不明となった日時	
　年　　　　月　　　日　
午前・午後　　　時　　　分	

行方不明となった場所	

身体等の特徴	
身長	
　　　　　　　　　　ｃｍ	
体重	
　　　　　　ｋｇ　　　　　　	

体格	
太り気味・普通・痩せ気味・腰が曲がっている・その他（　　　　　　）	

頭髪	
色：（黒髪・白髪まじり・白髪）長さ：（短髪・長髪・坊主）
・その他（　　　　　　　　　　　）	

顔の特徴	
メガネ（有・無）・ひげ（有・無）・その他（　　　　　　　　　　　）	

身体の特徴	

	
移動方法	
独歩（安定・不安定）・杖歩行・押し車・車椅子・その他（　　　　）	

外出方法	
徒歩・タクシー・バス・汽車・自転車・自動車・セニアカー
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

外出範囲	
自宅周辺　・町内　・市内　・市外（　　　　市）・その他（　　　　）	

認知機能等	
氏名	
・言える　・旧姓を言える・言えない・その他（　　　　　　　　　）	

	
住所	
・言える　・実家を言える・言えない・その他（　　　　　　　　）	

	
生年月日	
・言える　・言えない　・その他（　　　　　　　　　　　　　）	

	
徘徊歴	
・無・有（過去の発見場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

	
行きそうな所	
（散歩コースや住所以外の住んだことが有る場所、なじみの場所等）

顔写真	
全身写真	

当日の服装・履物　	

上衣	

下衣	

履物	

持ち物	

その他	

（発見時の連絡先）　　　　　　　　　　　　　発信者：　　　　　　　
雲仙市　福祉課	
電話　	

雲仙警察署　生活安全課	
電話