様式第1号(第3条関係)

緊急通報装置貸与申請書

年　　月　　日　　

　　雲仙市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　番地　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日(　　歳)  
電話　　　　　　　　　　　　　　

　緊急通報装置の貸与を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
世帯の状況	1　ひとり暮らしの老人　　2　ひとり暮らしの重度身体障害者等
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
協力員①	氏名	(　　歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	番地　	電話	　	関係	　	
協力員②	氏名	(　　歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	番地　	電話	　	関係	　	
協力員③	氏名	(　　歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	番地　	電話	　	関係	　	
申請理由	　	
備考	　	
※については、記入しないでください。

雲仙市緊急通報装置貸与事業を利用するに当たって、事業の実施に関し必要な範囲内の個人情報を市が委託している業者及び消防署等の関係機関へ提供することに同意します。

申請者