様式第1号(第3条関係)

緊急通報装置貸与申請書

令和４年　１月　１日　

　　雲仙市長　　　　様

申請者　住所　雲仙市千々石町戊５８２番地
氏名　　　　　雲仙　太郎　　　　
生年月日　〇年　〇月　〇日(〇〇歳)  
電話　　０９５７－３６－２５００

　緊急通報装置の貸与を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
世帯の状況	1 　ひとり暮らしの老人　　2　ひとり暮らしの重度身体障害者等
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
協力員①	氏名	雲仙　次郎(６０歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	〇〇町〇〇番地　	電話	〇〇―〇〇〇〇	関係	　子	
協力員②	氏名	雲仙　三郎(５５歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	〇〇町〇〇番地　	電話	〇〇―〇〇〇〇	関係	　子	
協力員③	氏名	雲仙　花子(５０歳)	確認欄※		性別	男・女	
	住所	〇〇町〇〇番地　	電話	〇〇―〇〇〇〇	関係	　子	
申請理由	　高齢者の一人暮らし。持病等の理由により常時見守りが必要。（例）	
備考	　	
※については、記入しないでください。

雲仙市緊急通報装置貸与事業を利用するに当たって、事業の実施に関し必要な範囲内の個人情報を市が委託している業者及び消防署等の関係機関へ提供することに同意します。

申請者　　　　　　雲仙　太郎