様式第5号(第5条関係)

緊急通報装置貸与変更・辞退届書

　　年　　月　　日

　　雲仙市長　　　　様

住所　雲仙市　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　

〈変更〉
　下記のとおり変更の届出をいたします。
　	新	旧	
氏名	　	　	
住所	　	　	
協力員	住所

氏名

続柄

電話番号	　	
その他	　	　	
変更理由	　	
確認欄※		
※については、記入しないでください。

〈辞退〉
　下記のとおり辞退の届出をいたします。
　　1　老人ホームその他の施設に入所した。
　　2　要綱第2条の要件に該当しなくなった。
　　3　その他
辞退理由	　	
上記事由の発生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日