様式第3号(第7条関係)

雲仙メモリアルホール使用料還付申請書

年　　月　　日

　　雲仙市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　雲仙メモリアルホールの設置及び管理に関する条例施行規則第7条の規定により、使用料を還付くださるよう申請します。

1　利用目的	　	
2　利用及び納付年月日	利用年月日

　　　　　年　月　日	納付年月日

　　　　　年　月　日	
3　利用できなかった施設	　	
4　利用できなかった理由	　	

※　既納の使用料	円	
※　還付額	円	

　上記のとおり承認します。

　　　　　　年　　月　　日

雲仙市長

(注)　※印欄には記入しないこと。