様式第1号(第3条、第4条関係)

雲仙やまびこ会館利用許可申請書兼許可書

　　雲仙市長　様

年　　月　　日　　

　雲仙やまびこ会館の設置及び管理等に関する条例施行規則第3条第1項の規定に基づき、次のとおり申請します。
申請者	郵便番号　　　　　　　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　)
住所	
	団体名
代表者名　　　　　　　　　　	会場責任者	　	
		入場者予定数	人	
利用目的及びその内容	　	□入場料　　　円
□営利	
利用期間	　　　年　　月　　日(　　曜)　　年　　月　　日(　　曜)
　　　　　時　　　分～　　　時　　　分　　　　　　　日間	
備考	　	
利用内容(以下は、記入しないでください。)
施設名	使用料計算(円)	計	
基本料金	多目的ホール(1階)	200円×　　　　時間	＝　　　　円	
	会議室(1階)	100円×　　　　時間		
	和室(2階)	100円×　　　　時間		
	会議室(2階)	100円×　　　　時間		
	小会議室(2階)	100円×　　　　時間		
	調理実習室(2階)	200円×　　　　時間		
冷暖房使用料	円×　　　　時間	＝　　　　円	
割増使用料(入場料及び営利目的等)	円×　　　　時間	＝　　　　円	
施設使用料　小計	円	
附属設備の使用料	スクリーン一台	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
	液晶ビデオプロジェクター一台	100円×　　　　時間	＝　　　　円	
附属設備の貸出料	机	50円×　　　日×　　脚	＝　　　　円	
	椅子	30円×　　　日×　　脚	＝　　　　円	
附属設備の使用料等　小計	円	
合計	円	
許可番号	雲や―　　　　号	申請受付者氏名：	

　雲仙やまびこ会館の設置及び管理等に関する条例施行規則第4条第1項の規定に基づき、上記のとおり許可します。
　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　雲仙市長