様式第１号（第３条関係）
雲仙市認知症高齢者等個人賠償責任保険加入申請書	
雲仙市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

申請者　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　　話　　　　　（　　　）　　　　　　　
登録対象者との関係（本人・子・その他）（　　　））

　私は、雲仙市認知症高齢者等個人賠償責任保険の加入について、次の通り申請します。	
【保険対象者】
（ふりがな）
氏名	

住所	
雲仙市	

生年月日	
年　　　月　　　日生	
性　別	
男　・　女	

電話番号	

在宅	
　□在宅
□自宅以外に居住
→（自宅以外の場合（　　　　　　　　　　　））	

特記事項	

【保険対象者本人同意確認】
私は、下記の事項について同意します。
１　本保険申請について加入要件・変更申請内容・廃止対象の確認のために必要がある住民基本台帳の情報について市が確認すること。

２　保険加入に必要な個人情報（氏名・性別・生年月日・住所・連絡先）、保険金の請求に係る事故の状況等に関する情報について、保険会社と雲仙市が共有すること。
　【署名又は記名】
　　　　　　　年　　月　　日　
本人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人の署名又は記名が難しい場合
申請者