様式第３号（第５条、第６条関係）
雲仙市認知症高齢者等個人賠償責任保険変更・脱退届	
雲仙市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

申請者　　　住　　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　　　　話　　　　　（　　　）　　　　　　　
登録対象者との関係（本人・子・その他）（　　　））

　私は、次のとおり申請内容の変更・脱退を届け出ます。
届出区分	
①	登録内容の変更　・　②保険の脱退	

【被保険者名】
（ふりがな）
氏名	

住所	
雲仙市	

生年月日	
年　　　月　　　日生	
性　別	
男　・　女	

①【申請内容変更】申請内容の変更があった場合のみ記入
（ふりがな）
氏名	

住所	
雲仙市	

電話番号	

在宅	
　在宅・自宅以外に居住（自宅以外の場合（　　　　　　　　　　　））	

特記事項	

②	【保険の脱退】保険を脱退する場合のみ記入
脱退理由	
　□転出（転出日：　　　　　　　　　）
　□死亡（死亡日：　　　　　　　　　）
　□入院・入所（異動日：　　　　　　）
　□寝たきり（行方不明になる恐れが無くなった）
　□その他（　　　　　　　　　　　　　）