様式第2号(第3条関係)

誓約書

　下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、雲仙市公共下水道条例第8条第1項第4号アからエまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　雲仙市長　　　　様