様式第3号(第3条関係)
下水道排水設備指定工事店継続申請書

　　年　　月　　日

　雲仙市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　指定工事店として継続指定を受けたいので関係書類を添付して申請します。	
　	商号又は名称	　	　	
	主たる営業所の所在地
(電話)	　		
	氏名	　		
	継続前の指定番号及び年月日	　　　　第　　　　　　　　　号
　　　　　　　　年　　月　　日		
	責任技術者	　		
	備考	　		

添付書類
　※当初申請時より変更がない場合は省略可
　　変更があった場合は、変更後を提出すること。