様式第1号（第8条関係）

　　　　 年　 月　 日

雲仙市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 年度雲仙市浄化槽等設置整備事業補助金交付申請書

　浄化槽等の設置について、浄化槽等設置整備事業補助金の交付を受けたいので、雲仙市浄化槽等設置整備事業補助金交付要綱第8条の規定により関係書類を添え、下記のとおり補助金の交付を　申請します。
記
設置場所の地名地番	雲仙市　　　　　　　　　　番地	
浄化槽等の人槽区分
・建築用途・面積	　　　　人槽（実使用予定人員　　　人）	
	建築物の用途（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	延べ床面積　　　　　㎡
（うち住宅用途の面積　　　　㎡、その他の面積　　　　㎡）	
浄化槽等の種類	１　浄化槽　　　２　高度処理型浄化槽	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
住宅等所有者	１　本人　　２　共有（　　人）　３　その他（　　　　　　）	
着工予定年月日	　　　 年　 月　 日	事業完了予定年月日	　　　 年　 月　 日	
施工業者名	住所
氏名
電話　　　　　　　　　　　　　FAX	
備考
（該当箇所に○印）	１　増改築　　２　建替えによる新築　　３　新規の新築	
	申請者が現在居住している住宅の状況（建築用途が住宅の場合）
１　合併浄化槽・下水道　　２　単独浄化槽　　３　汲み取り	
	集合住宅・寄宿舎の場合、入居者が１人でも決まっている
１　はい　　２　いいえ　	
添付書類（⑥・⑦・⑨は、設置する浄化槽が1０人槽以下の場合のみ）
①浄化槽設置届受理書の写し又は建築確認済証の写し　②浄化槽設置届出書(添付書類一式を含む。)の写し
（法定検査依頼書、一戸建て住宅で人員算定における緩和措置を適用する場合は適用願いの写しを含む。）　　　③設置場所の位置図　④土地又は住宅等が他人名義の場合は、所有者の承諾書　⑤共同設置の場合は、代表者の選任届及び設置承諾書　⑥登録浄化槽管理票(Ｃ票)　⑦登録証　⑧浄化槽等設置工事の見積書の写し(明細が分かるもの)　⑨保証登録証　⑩浄化槽設備士免状の写し　⑪雲仙市税の滞納がない証明書　⑫その他市長が必要と認める書類