様式第8号(第13条関係)

年度雲仙市浄化槽等設置整備事業補助金交付請求書

一金　　　　　　　　円也

　　　年　　月　　日付け雲仙市指令　　　第　　号で、額の確定(決定)のあった浄化槽等設置整備事業補助金を上記のとおり交付されるよう、雲仙市浄化槽等設置整備事業補助金交付要綱第13条の規定により、請求します。

年　　月　　日

　雲仙市長　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　

振込先金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　本店
農協　　　　　　　　　　　支店
金庫　　　　　　　　　　　出張所	
預金種別	　普通　　　当座　　　その他(　　　)	
口座番号	　	
フリガナ	　	
氏名(口座名義人)
※請求者の名義であること