様式第1号(第3条関係)

有料公園施設利用承認申請書

　　年　　月　　日

　　雲仙市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　下記のとおり有料公園施設を利用したいので、承認くださるよう申請します。

記

1	都市公園名	　	
2	利用する有料公園施設名	　	
3	利用の目的	　	
4	利用の日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　　　	
		　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
5	利用人員	　	
6	利用責任者名	　	
7	その他必要事項	　	
※	許可条件	　	
※　受付	※　承認	※　使用料	
　　	　		
（注）１　正副３通を利用しようとする日の３日前までに提出してください。
　　　２　※印欄は、記入しないでください。