様式第1―2号(第5条関係)
債権譲渡承諾依頼書

年　　月　　日　

雲仙市長　　　　　　　　様

(甲)受注者・譲渡人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　 　　(契約書使用印)　

(乙)譲受人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　 　　　　　　　　　　　　

(丙)譲受人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　 　　　　　　　　　　　　

　受注者(以下「甲」という。)が貴殿に対して有する下記の工事請負代金債権を、○○○○○(以下「乙」という。)及び○○○○○(以下「丙」という。)に譲渡し、この両者が譲渡債権を準共有することにつき、建設工事請負契約第5条第1項ただし書きに規定する承諾をいただきますよう依頼します。
　なお、建設工事請負契約書に定められた「契約不適合責任」は、当然のことながら甲に留保されていることを申し添えます。
記
1　債権譲渡理由

2　譲渡対象債権
　(1)　工事名
　(2)　契約締結日　　　　　　年　　月　　日
　(3)　工事場所
　(4)　工期　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　(5)　請負代金額(又は出来高予定額)
　　　　　　　　　　　　金　　　　　　円
　(6)　支払済前払金額　 金　　　　　　円
　(7)　支払済部分払額　 金　　　　　　円
　(8)　債権譲渡額　　　 金　　　　　　円
3　上記工事の請負代金債権については、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを念のため申し添えます。
4　本件に関する連絡先及び担当者
　(1)　所属
　(2)　電話
　(3)　職　氏名

　※　本様式は、完成検査後の債権譲渡の場合(譲渡先が2者の場合)に用いること。