様式第1―3号(第5条関係)

債権譲渡承諾依頼書
年　　月　　日　

雲仙市長　　　　様

(甲)受注者・譲渡人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　 　　　(契約書使用印)　

(乙)譲受人　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　 　　　　　　　　　　　　

　受注者(以下「甲」という。)が貴殿に対して有する下記の工事請負代金債権を、○○○○○(以下「乙」という。)に譲渡することにつき、建設工事請負契約第5条第1項ただし書きに規定する承諾をいただきますよう依頼します。
　乙においては、本譲渡債権を担保として、甲に対し当該工事の施工に必要な資金の融資等を行うとともに、甲の下請業者に対する適切な支払を図るものとします。
　なお、建設工事請負契約書に定められた「契約不適合責任」は、当然のことながら甲に留保されていることを申し添えます。

記

1　債権譲渡理由　　地域建設業経営強化融資制度を利用するため

2　譲渡対象債権
　(1)　工事名
　(2)　契約締結日　　年　　月　　日
　(3)　工事場所
　(4)　工期　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　(5)　請負代金額(又は出来高予定額)
　　　　　　　　　　金　　　　　円(ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による)
　(6)　支払済前払金額　金　　　　　円
　(7)　支払済部分払額　金　　　　　円
　(8)　債権譲渡額　　　金　　　　　円〔　　　　年　　月　　日現在見込額〕
　　　　　　　((8)＝(5)－(6)－(7))(ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による)
3　上記工事の請負代金債権については、譲渡、差押、質権の設定その他の権利の移動又は設定等がなされていないことを念のため申し添えます。
4　融資実行等に関し必要な出来高確認は乙が行います。なお、乙は、本件工事請負契約に基づき貴殿が行う出来形査定結果については、一切異議を申し立てません。
5　本件債権譲渡の承諾を得た後は、甲は工事請負契約に定められた前払金、中間前金払(部分払)は請求いたしません。
6　本件に関する連絡先及び担当者
　(1)　所属
　(2)　電話
　(3)　職　氏名

　※　本様式は、地域建設業経営強化融資制度を利用の場合に用いること。