様式第3号(第5条関係)
(譲渡先が1者の場合)

下請負人不存在確認書

年　　月　　日

　雲仙市長　　　　　　　　様

(甲)受注者・譲渡人　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印(契約書使用印)

(乙)譲受人　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　　

　今回、工事請負代金の債権譲渡承諾依頼を行った下記工事については、下請負人が存在しないことを確認しました。

記

　　　1　工事名
　　　2　契約締結日　　　　　　年　　月　　日
　　　3　工事場所
　　　4　工期　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　5　請負代金額(又は出来高予定額)
　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円