様式第6-1号(第8条関係)
支払状況・支払計画書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　御中
　発注者名
　工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(構成員)
　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事代金支払項目	全所要数量	支払済み	支払予定	支払先	
下請工種又は材料名	全所要金額	月日	金額	月日	金額	(名称／所在地／電話)	
1　下請代金	2　資材代金	　	　	　	　	千円	　	　	　	千円	〈名称〉	
　						　	　	　	　		
	　	　	　	千円					　	　	　	　	〈所在地〉	
									　	　	　	　	〈電話〉	
1	2	　	　	　	　	千円	　	　	　	千円	〈名称〉	
　						　	　	　	　		
	　	　	　	千円					　	　	　	　	〈所在地〉	
									　	　	　	　	〈電話〉	
1	2	　	　	　	　	千円	　	　	　	千円	〈名称〉	
　						　	　	　	　		
	　	　	　	千円					　	　	　	　	〈所在地〉	
									　	　	　	　	〈電話〉	
1	2	　	　	　	　	千円	　	　	　	千円	〈名称〉	
　						　	　	　	　		
	　	　	　	千円					　	　	　	　	〈所在地〉	
									　	　	　	　	〈電話〉	
1	2	　	　	　	　	千円	　	　	　	千円	〈名称〉	
　	　						　	　	　	　		
		　	　	　	千円					　	　	　	　	〈所在地〉	
										　	　	　	　	〈電話〉	
合計又は次葉綴越高	　	　	　	　	　	
　(ご注意)
　　支払予定欄の月旬は、以下の区分によりご記入ください。
　　上旬：1～10日　中旬：11～20日　下旬：21～月末