様式第8号(第11条関係)
融資等実行報告書
年　　月　　日

雲仙市長　　　　　　　　様

受注者・譲渡人　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　印(契約書使用印)

譲受人　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　印　　　　　　　

　譲渡人が貴殿に対して有する下記債権の譲渡につき　　　　年　　月　　日付けでご承諾いただきましたが、譲渡人、譲受人間において当該譲渡債権を担保とする　　　　　　　(例：金銭消費貸借)契約を　　　　年　　月　　日付けで締結し、当該契約に基づき譲受人は譲渡人に対して、　　　(例：金銭を貸し渡し)、譲渡人はこれを受け取りましたので、譲渡人、譲受人連署のうえ報告します。下記工事請負代金につきましては、今後は譲受人の下記口座にお振込下さい。
　なお、本件融資等に際し、譲渡人は譲受人に当該工事における下請への支払状況及び支払計画に関する書面を提出し、譲受人はこれを確認しました。

記

［譲渡債権の表示］
　1　工事名
　2　工事場所
　3　工期　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　4　　(1)　請負代金額(又は出来高予定額)
　　　　　　　　　　　 　　　金　　　　　　円	(ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による)	
　　－(2)　支払済前払金　　金　　　　　　円
　　－(3)　支払済中間前払金額及び部分払額　金　　　　　　円	　	
　　　(4)　債権譲渡額　　金　　　　　　円	〔　　　　年　　月　　日現在見込額〕
(ただし、契約変更により増減が生じた場合はその金額による)	

［承諾番号］

［振込口座］
　　(1)　振込希望金融機関名　　○○銀行△△本(支)店
　　(2)　預金の種別、口座番号　　××預金　××××××××
　　(3)　口座名義　　(ふりがな)
　　　　　　　　　　　　　　　　　××××

※　本様式は、譲渡先が1者の場合に用いること。