様式第5号(第9条関係)

令和　　年　　月　　日

　　雲仙市長　金澤　秀三郎　様

申請者	住所　雲仙市

氏名　　　　　　　　　　	

令和　　年度自動車改造助成事業実績報告書

　令和　　年　　月　　日付け雲仙市指令　雲福総第　　　号で補助金の交付の決定の通知があった令和　　年度自動車改造助成事業について、雲仙市補助金等交付規則(平成17年雲仙市規則第42号)第9条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

関係書類
　1　自動車改造完了届
　2　改造後の状況を示す写真
　3　改造に要した費用の領収書