様式第2号(第3条関係)
道路掘削	許可申請
協議	書	

　　年　　月　　日
　　雲仙市長　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	

占用の目的	　	
占用の場所	路線名	　	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
工事実施の方法	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　間	
道路の復旧方法	1　別添設計書のとおり　　2　道路管理者の指示どおり	
掘削面積等	　	
工事業者及び連絡先	TEL　　　　　　　　　　	
許可(回答)書
第　　　　　号
　上記申請(協議)について、下記の条件を付して許可(回答)します。

　　　　　　年　　月　　日
雲仙市長　　　　　　　　　　印	
条件	別紙条件書のとおり	
(注意)　太枠内は記入しないこと。