様式第3号(第6条関係)

道路占用承継届
　　年　　月　　日
　雲仙市長　　　　様
承継者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　道路占用の地位を承継したので、雲仙市道路占用規則第6条の規定により、下記のとおりお届けします。
	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　第　　　　　号	
道路占用者	住所又は所在地	　	
	氏名又は名称	　	
占用の目的	　	
占用の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　間	
占用の場所	路線名	　	
	　	
占用物件	構造	　	
	面積等	面積	平方メートル	長さ	メートル	幅又は径	メートル	
	個数	本
個	
	高さ	メートル	
承継の理由	　	
備考