様式第１号（第６条関係）

結婚・定住支援金（結婚支援金）承認申請書

年　　月　　日
雲　仙　市　長　　　　　様

申請者　住　　所　雲仙市
連 絡 先　TEL　
氏　　名　　　　　　　　　　 　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日（　　歳）

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 
生年月日　　　　年　　月　　日（　　歳）
【※年齢は、婚姻をした日時点】

雲仙市結婚支援金の交付の承認を受けたいので、雲仙市結婚・定住支援金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
また、承認に係る審査等のため、私たち及び私たちと世帯を同じくする者について、住民基本台帳の照会及び暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員等に関する警察等への照会・調査を市長が行うことに同意します。

記

１．婚姻した日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
　　出生した日（婚姻時４２歳以上の場合）　　　　年　　　　　月　　　　　日

２．関係書類
　（１）世帯全員の住民票の写し
（２）確認書及び誓約書（結婚支援金）（様式第２号）
（３）自治会加入証明書（様式第３号）
（４）母子健康手帳の写し（婚姻時に夫婦の両方又はいずれか一方が４２歳以上の場合で当該夫婦の子を出生した場合に添付）
（５）その他市長が必要と認める書類